德曲妥珠单抗临床管理路径及不良反应处理共识专家组. 德曲妥珠单抗临床管理路径及不良反应处理中国专家共识（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志1-00319.

  德曲妥珠单抗（T-DXd）是靶向人表皮生长因子受体2（HER-2）的新一代抗体药物偶联物，具备旁观者效应。T-DXd不但可以大幅改善HER-2阳性晚期乳腺癌患者的生存，还可以使HER-2低表达晚期乳腺癌患者从HER-2靶向治疗中获益。T-DXd已被国家药品监督管理局批准用来医治HER-2阳性和HER-2低表达乳腺癌患者，未来T-DXd在临床实践中会很快被大范围的应用。然而，T-DXd在临床试验中也显示出了与既往抗HER-2靶向药不同的安全性特征，如何更合理地管理T-DXd不良事件，充分的发挥T-DXd疗效是当下临床亟需解决的问题。德曲妥珠单抗临床管理路径及不良反应处理共识专家组基于现有的临床循证证据和指南共识，结合临床实践经验，经过多次研讨，最终达成德曲妥珠单抗临床管理路径及不良反应处理中国专家共识（2024版）。共识内容有T-DXd的临床使用方法、治疗前患者教育和T-DXd常见及要关注的不良事件及管理等方面，其中T-DXd常见及要关注的不良事件涵盖了输液相关不良事件、消化系统不良事件（恶心/呕吐、便秘、腹泻和食欲下降）、血液学不良事件（中性粒细胞减少、发热性中性粒细胞减少、贫血、血小板减少）、呼吸系统不良事件（间质性肺病/肺炎）、心血管不良事件（左心射血分数下降）、肝功能不良事件（转氨酶升高）以及其他常见不良事件（脱发、疲乏）等。共识重点介绍了各不良事件的预防、发生不良事件时的剂量调整和治疗以及对患者生活方式的建议，旨在提高临床医师对T-DXd的认识水平，为广大临床肿瘤医师提供T-DXd临床管理及不良事件处理的实践指导。

  德曲妥珠单抗（trastuzumab deruxtecan， T-DXd）是靶向人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2， HER-2）的新一代抗体药物偶联物（antibody-drug conjugate， ADC），由重组人源化抗HER-2单克隆抗体曲妥珠单抗、基于四肽的可裂解连接子和具有膜渗透性的有效载荷拓扑异构酶Ⅰ抑制剂组成。T-DXd可以与肿瘤细胞表面的HER-2受体靶向结合，通过内吞进入肿瘤细胞内并释放有效载荷，有效载荷不但可以诱导靶肿瘤细胞的凋亡，还可以凭借其膜渗透性进入靶细胞邻近的肿瘤细胞并诱导邻近肿瘤细胞凋亡，即旁观者效应。

  独特的作用机制为T-DXd在临床应用中发挥很好的疗效奠定了基础。DESTINY-Breast03研究是T-DXd在HER-2阳性晚期乳腺癌二线治疗中与恩美曲妥珠单抗（trastuzumab emtansine， T-DM1）进行头对头比较的Ⅲ期临床试验，该研究结果为，T-DXd治疗组的中位无进展生存时间（progression-free survival， PFS）较T-DM1治疗组有显著改善（分别为28.8和6.8个月，P＜0.0001），患者疾病进展或死亡风险降低67%（HR=0.33）；客观缓解率（objective response rate， ORR）明显提高（分别为79%和35%，P＜0.0001）；中位总生存时间（overall survival，OS）虽然还未达到，但同样显示出显著获益（HR=0.64，P=0.0037）。DESTINY-Breast03研究共入组了309例亚洲患者，亚洲亚组T-DXd患者中位随访16.6个月时，中位PFS结果为不可评估（16.8个月～不可评估）对比5.6个月（4.1～6.9个月），HR=0.27，95% CI：0.20～0.38。除了大幅度提高HER-2阳性患者的疗效外，强效的旁观者效应使T-DXd的疗效扩展到了HER-2低表达［HER-2免疫组织化学（immunohistochemistry， IHC）1+或2+且原位杂交技术（in situ hybridization，ISH）阴性］患者人群中。DESTINY-Breast04研究是T-DXd在既往接受过一或二线低表达转移性乳腺癌患者中与化疗作对比的Ⅲ期临床试验，该研究结果为，T-DXd治疗组的中位PFS显著优于化疗组（分别为9.9和5.1个月，HR=0.50，P＜0.001）；中位OS在T-DXd治疗组同样得到非常明显改善（分别为23.4和16.8个月，HR=0.64，P=0.001）。DESTINY-Breast04研究入组了213例亚洲患者，亚组人群主要终点激素受体阳性队列中位PFS为10.9个月（8.4～14.7个月）对比5.3个月（4.2～6.8个月），HR=0.41，95% CI：0.28～0.58。DESTINY-Breast04研究拓宽了抗HER-2靶向药的应用场景范围，突破了传统抗HER-2靶向药的局限性，而这种突破还体现在脑转移的患者中。DESTINY-Breast03研究中伴有稳定脑转移患者的亚组分析显示，T-DXd治疗组的中位PFS相较于T-DM1治疗组同样得到大幅改善（分别为15.0和5.7个月，HR=0.38）。一项Ⅱ期试验TUXEDO-1研究显示，T-DXd治疗活动性脑转移患者中的颅内ORR达到了73.3%；另一项Ⅱ期试验DEBBRAH研究显示，T-DXd治疗经治的HER-2阳性或HER-2低表达活动性脑转移乳腺癌患者的颅内ORR可达46.2%。T-DXd在乳腺癌治疗领域的疗效数据见表1，正在进行的临床研究见表2。

  强效的抗肿瘤作用推动T-DXd在全球很多国家或地区获批上市。T-DXd被国家药品监督管理局批准用来医治既往接受过1种或1种以上抗HER-2药物医治的不可切除或转移性HER-2阳性成人乳腺癌患者及用来医治既往在转移性疾病阶段接受过至少1种系统治疗的，或在辅助化疗期间或完成辅助化疗之后6个月内复发的，不可切除或转移性HER-2低表达（IHC 1+或IHC 2+/ISH-）成人乳腺癌患者。随着T-DXd的获批，未来T-DXd在临床实践中会很快被大范围的应用。T-DXd的安全性及不良反应管理慢慢的受到重视，DESTINY-Breast03研究亚洲人群中，T-DXd组药物相关的≥3级治疗期间出现的不良事件（treatment emergent adverse events， TEAE）发生率为46.9%，治疗相关的停药率为13.6%，治疗相关的药物减量率为23.8%，无治疗相关的死亡事件。DESTINY-Breast04研究亚洲人群中，T-DXd组药物相关≥3级的TEAE发生率为59.2%，治疗相关的停药率为17.7%，治疗相关的药物中断率为40.8%，治疗相关的药物减量为28.6%。T-DXd在临床试验中也显示出了与既往抗HER-2靶向药不同的安全性特征（不良事件发生率详见表3）。如何更合理地管理不良事件，增加T-DXd耐受性及依从性，使药物疗效充分的发挥是当下临床亟需解决的问题。T-DXd独特的作用机制提示既往其他药物的不良事件管理经验可能并不完全适用于T-DXd，目前国内也没有专对于T-DXd制定的包括不良事件在内的临床管理指南或共识。随着T-DXd在HER-2阳性及HER-2低表达晚期乳腺癌的适应证获批，预期临床中会有更多的患者使用T-DXd。因此，制定一项专对于T-DXd的临床管理共识，为广大临床医师规范化、合理应用T-DXd提供参考具备极其重大意义。

  T-DXd为白色至黄白色冻干粉，用于静脉给药，不得以静脉推注或快速静脉注射方式给药。无菌注射用水用于复溶，复溶后立即进行稀释，应使用5%葡萄糖溶液稀释，不得使用氯化钠溶液进行复溶或稀释，因其有几率会使颗粒形成。复溶和稀释的过程中，不得振摇，切勿冷冻。T-DXd用来医治乳腺癌的推荐剂量为5.4 mg/kg，每3周1次，即21 d为1个周期。初次输注需90 min以上，再次输注需30 min以上（若先前输注耐受性良好的话）。患者需持续接受专业的治疗，直至疾病进展或发生不可耐受的不良事件。当发生不良事件时，应该要依据不良事件的严重程度调整T-DXd的治疗剂量，第1次需要降低剂量时，剂量水平应降至4.4 mg/kg；第2次需要降低剂量时，剂量水平应降至3.2 mg/kg；若仍需再次减量，则终止T-DXd治疗。

  在T-DXd治疗前，充分的患者及主要照顾者的沟通能够在一定程度上帮助患者构建合理的治疗期望，加强对不良事件的警惕性，提高患者的用药依从性和配合疾病管理的协作性。不良事件咨询通常包括告知患者T-DXd主要不良事件的发生风险，适当的预防性用药和必要的监测随访，建议患者及时报告不良事件症状。下文将根据美国国立卫生研究院发布的不良事件通用术语标准5.0版对不良事件分级，详细地介绍T-DXd主要不良事件的临床管理策略。

  与其他静脉输注类药品一样，T-DXd的输注可能会导致输液相关不良事件，包括超敏反应和潮红等。DESTINY-Breast01研究报告结果为，有2.2%（4/184）的患者经T-DXd治疗发生了输液相关不良事件，且均为1级或2级。

  1.输液相关不良事件的预防：输液前，应详细询问患者病史，包括过敏性疾病、特应性状态、既往输液反应和伴随治疗等信息。对于发生输液相关不良事件风险较高的患病的人能考虑使用抗组胺药（如氯雷他定、氯苯那敏、苯海拉明、雷尼替丁等）或（如等）进行预防，以降低输液相关反应的风险。

  2.发生输液相关不良事件后T-DXd的剂量调整：若给药过程中观察到1～2级输液相关不良事件，应暂停用药，并对症治疗，在患者症状缓解后，以降低50%的输注速率重新开始输注，并密切监测患者。若发生3级或4级输液相关不良事件，应立即永久停止使用T-DXd。

  3.严重输液相关不良事件的治疗：当发生≥2级输液相关不良事件时需要启动对症治疗，可优先考虑使用抗组胺药、非甾体抗炎药等。当发生≥3级不良事件时要进行紧急干预，根据患者实际情况，给予抗组胺药、类固醇、肾上腺素、支气管扩张剂、血管升压药、静脉输液治疗、吸氧等。

  推荐意见1：如果患者出现输液相关症状，则减慢输注速度或中断输液。在出现严重输液相关不良事件的情况下，永久停用T-DXd。

  恶心和呕吐是T-DXd最常见的不良事件，但大多属于轻度症状。在DESTINY-Breast系列研究中恶心呕吐的发生率详见表3。

  （1）恶心、呕吐不良事件的预防：预防恶心和呕吐的发生对于改善患者使用T-DXd的用药体验非常重要。本共识专家组中96%的专家认为应对所有接受T-DXd治疗的人群进行恶心、呕吐预防处理。除抗肿瘤药物本身的致吐风险以外，患者的自身因素（女性、年龄＜50岁、恶心呕吐史、饮酒史、妊娠呕吐史、焦虑史、晕动史等）、某些特殊病史（肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质失衡、高血糖、尿毒症、腹腔积液、胰腺炎、肿瘤或化疗引起的胃轻瘫、伴随用药、心理因素）等均会影响恶心呕吐的发生风险。因此，用药前的预防用药方案应根据患者的呕吐风险来制定。对于没有特定呕吐风险因素的一般人群，本共识专家组中74%的专家建议预防方案为二联方案，即联合5-羟色胺（5-hydroxytryptamine， 5-HT）3型（5-HT3）受体拮抗剂；对于临床判断为呕吐高危的人群（例如有其他治疗呕吐史的患者或体弱患者），本共识专家组中91%的专家建议预防方案为三联方案即联合5-HT3受体拮抗剂和神经激肽-1（neurokinin-1，NK1）受体拮抗剂。由于T-DXd导致的延迟性恶心和呕吐的发生风险较高，建议在输注后第2～4天继续预防性使用止吐措施。

  （2）严重恶心、呕吐不良事件的治疗：当患者使用NK1受体拮抗剂、和5-HT3受体拮抗剂三药方案仍出现暴发性或难治性恶心呕吐时，可以在原方案基础上增加奥氮平或米氮平。对于迟发性恶心、呕吐，可以使用奥氮平联合进行治疗。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照Ⅱ期研究（WJOG14320B），旨在评估预防性奥氮平（5 mg口服，第1～6天）或安慰剂联合5-HT3受体拮抗剂和对接受T-DXd治疗的HER-2阳性转移性乳腺癌患者的止吐效果，该研究正在进行当中，期待这项研究未来为T-DXd恶心、呕吐不良事件的预防提供循证参考。

  （3）对患者生活方式的建议：患者在饮食上应少食多餐，每天吃4～6餐。禁食油炸、高脂含量及辛辣刺激的食物。避免接触引起恶心的气味（如大蒜、烟味和汽车尾气等），注意保持房间空气流通。建议患者做自己感兴趣的事（如听音乐、看影视剧等）以分散注意力。

  推荐意见2：T-DXd使用前和使用后的2～4 d应预防性使用止吐药。一般人群采用联合5-HT3受体拮抗剂的二联预防方案，呕吐高危人群采用联合5-HT3受体拮抗剂和NK1受体拮抗剂的三联预防方案。

  便秘是T-DXd除恶心、呕吐外，发生率较高的胃肠道不良事件之一。DESTINY-Breast系列研究中便秘的发生率详见表3。

  （1）便秘不良事件的预防：应详细了解患者的用药情况，当合并使用阿片类、抗胆碱能药物（三环类抗抑郁药、吩噻嗪类）、含钙抗酸剂、含铝抗酸剂、铁制剂或止吐药（5-HT3受体拮抗剂）时，发生便秘的风险较高，建议患者摄入高膳食纤维的食物，当出现便秘的时候在下一治疗周期预防性使用缓泻剂（如乳果糖等）。

  （2）发生便秘不良事件后T-DXd的剂量调整：T-DXd几乎不会引起≥3级的便秘不良事件。本共识专家组中57%的专家认为无需因便秘不良事件而调整T-DXd的用药剂量。对于T-DXd引起的1级或2级便秘不良事件，可以继续维持原剂量用药，同时注意及时观察和监测患者情况。

  （3）对患者生活方式的建议：建议患者培养良好的排便习惯。保证合理饮食，注意多饮水，多吃膳食纤维含量高的蔬菜（如芹菜、油麦菜、黄瓜、茄子等）、水果（如苹果、梨等）和主食（如燕麦、玉米等杂粮）。每天坚持一定的有氧运动。

  推荐意见3：当患者合并使用可能导致便秘的药物时，建议患者摄入高膳食纤维的食物，当出现便秘的时候在下一治疗周期预防性使用缓泻剂。

  T-DXd引起的腹泻不良事件绝大多数以1级或2级为主。DESTINY-Breast系列研究中腹泻的发生率详见表3。

  （1）发生腹泻不良事件后T-DXd的剂量调整：本共识专家组中57%的专家认为，对于经过积极处理措施后仍不能缓解的腹泻不良事件，有必要根据腹泻不良事件的情况调整T-DXd的用药剂量。对于1级或2级腹泻不良事件，无需调整T-DXd剂量。当发生≥3级腹泻不良事件，应中断T-DXd的使用，待恢复至≤1级时继续给药。若恢复时间≤3 d，则维持原剂量继续给药；若恢复时间＞3 d，则降低1个剂量水平继续给药。

  （2）严重腹泻不良事件的治疗：当出现不成形大便时可给予蒙脱石散剂、洛哌丁胺进行治疗，同时可以给予口服补液盐预防和纠正脱水、补充电解质。若腹泻严重，或伴呕吐、消化道出血、少尿、无尿甚至休克时，应禁食并立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡，静脉滴注多种维生素，必要时可考虑应用生长抑素。另外要注意低钾血症的发生，及时补充足够的钾。除此之外，可以补充有益于肠道正常菌群生态平衡的活菌制剂（如双歧杆菌、乳酸杆菌等），以调节恢复肠道的微生态，从而控制腹泻。

  （3）对患者生活方式的建议：饮食上应少食多餐，建议进食易消化食物，如鸡蛋羹、汤、粥、面等，以减轻胃肠道负担。对于乳糖不耐受的患者，应建议禁食牛奶或奶制品，以免加重腹泻。

  推荐意见4：≥3级腹泻不良事件需中断T-DXd的使用，待恢复至≤1级时继续给药。恢复时间≤3 d可维持原剂量继续给药，若恢复时间＞3 d则需降低1个剂量水平继续给药。

  （1）严重食欲下降不良事件的治疗：严重食欲下降导致的营养摄入不足可引起营养不良与恶液质，对患者生活质量的负面影响与不良预后息息相关，因此需要及时给予患者营养治疗。当患者食物摄入受到影响时可给予管饲，必要时可给予胃肠外营养。

  （2）对患者生活方式的干预：《肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识》建议食欲下降的肿瘤患者应注意饮食色、香、味的调配，少食多餐，补充高能量高蛋白食物，蛋白质推荐摄入量为1.0～2.0 g/（kg·d），可适当提高脂肪供能比例，增加能量密度，维持健康饮食习惯和良好生活习惯，通过运动来维持和改善食欲。

  推荐意见5：当患者食物摄入受到影响时可给予管饲，必要时可给予胃肠外营养。患者应少食多餐，蛋白质推荐摄入量为1.0～2.0 g/（kg·d），保持适度运动。

  中性粒细胞减少是T-DXd最常见的血液学不良事件。用药至发作的中位时间为43 d（1 d至24.8个月），首次事件的中位持续时间为22 d（1 d至14.7个月）。

  （1）中性粒细胞减少不良事件的预防：①一级预防：《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南（2021）》对于引起发热性中性粒细胞减少低风险（＜10%）的用药方案，不建议常规预防性使用粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor， G-CSF）。综合临床实践经验，专家组不推荐对所有患者在使用T-DXd之前预防性使用G-CSF。②二级预防：若前1个治疗周期中患者发生发热性中性粒细胞减少或剂量限制性中性粒细胞减少症，则下1个T-DXd治疗周期可以预防性使用G-CSF（图1）。建议对既往T-DXd使用时发生＞3级中性粒细胞减少不良事件的患者，在使用T-DXd之后预防性使用G-CSF。包括重组人粒细胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony stimulating factor， rhG-CSF）以及长效的聚乙二醇重组人粒细胞集落刺激因子。

  （2）发生中性粒细胞减少不良事件后T-DXd的剂量调整：中性粒细胞减少不良事件是根据外周血中性粒细胞绝对计数（absolute neutrophil count，ANC）进行分级，使用T-DXd发生1级或2级中性粒细胞减少不良事件时无需调整T-DXd用药剂量。当使用T-DXd后发生3级中性粒细胞减少不良事件［ANC为（0.5～＜1.0）×109/L］时，需要暂停T-DXd的给药，直至恢复至≤2级，然后维持原剂量继续给药。若使用T-DXd后发生4级中性粒细胞减少不良事件（ANC＜0.5×109/L）时，需要暂停T-DXd的给药，直至恢复至≤2级，然后降低1个剂量水平继续给药。对于上个T-DXd治疗周期中，未接受预防性G-CSF处理且因中性粒细胞减少不良事件而降低了T-DXd剂量的患者，52%的共识专家组成员认为在后续治疗中可以预防性使用G-CSF并使用上周期调整后的T-DXd剂量继续治疗；30%的专家组成员认为可以预防性使用G-CSF并维持T-DXd原剂量用药；只有9%的专家组成员认为无需预防性使用G-CSF并使用上周期调整后的T-DXd剂量继续治疗。

  推荐意见6：对既往有中性粒细胞减少并发症的患者，在使用T-DXd之后可预防性使用G-CSF。T-DXd引起的3级中性粒细胞减少不良事件在停药恢复后可维持原剂量继续给药，4级中性粒细胞减少不良事件则在停药恢复后需降低1个剂量水平继续给药。

  T-DXd治疗引起的发热性中性粒细胞减少并不常见，DESTINY-Breast01研究中报告的发热性中性粒细胞减少发生率只有1.6%。

  （1）发生发热性中性粒细胞减少不良事件后T-DXd的剂量调整：对于发热性中性粒细胞减少不良事件，当患者中性粒细胞绝对计数＜1.0×109/L且体温＞38.3 ℃或体温≥38 ℃持续1 h以上时，需要暂停T-DXd给药直至恢复，然后降低1个剂量水平继续给药，在下一个治疗周期前可以预防性使用G-CSF。

  （2）发热性中性粒细胞减少不良事件的治疗：对于接受预防性使用G-CSF的患者出现发热性中性粒细胞下降后，应继续使用G-CSF治疗。对于未接受预防性使用G-CSF的患者，需进行治疗性使用G-CSF的风险评估，如果存在不良因素时，需考虑使用G-CSF治疗。治疗性使用G-CSF的参考指征包括：①脓毒症；②年龄＞65岁；③ANC＜1.0×109/L；④中性粒细胞减少持续时间预计＞10 d；⑤感染性肺炎或临床上有记载的其他感染；⑥侵袭性真菌感染；⑦住院期间发热；⑧既往发生过发热性中性粒细胞减少。

  对发生发热性中性粒细胞减少的患者，还需进行抗感染的治疗。首先应进行国际癌症支持疗法学会（Multinational Association of Supportive Care in Cancer， MASCC）合并感染风险评估，MASCC评分≥21分为低风险，MASCC评分＜21分为高风险。对于合并感染低风险的患者可以给予口服抗菌药，对于合并感染风险高的患者需要静脉注射广谱抗菌药。

  推荐意见7：对于发生发热性中性粒细胞减少的患者，合并感染低风险（MASCC≥21分）的可以给予口服抗菌药，合并感染高风险（MASCC＜21分）的可以给予静脉注射广谱抗菌药。

  贫血是T-DXd用于晚期乳腺癌治疗的常见血液系统不良事件之一。其发生率详见表3。

  （1）发生贫血不良事件后T-DXd的剂量调整：使用T-DXd发生的1级（血红蛋白＜正常下线 g/dl）贫血不良事件无需调整用药剂量。当发生3级贫血不良事件（血红蛋白＜8.0 g/dl，需要输血）时，需要暂停T-DXd的治疗，对于血红蛋白＜6.0 g/dl的患者考虑给予输血，待恢复至≤2级后维持原剂量继续用药。当发生4级贫血不良事件（危及生命，需紧急干预）时，需要暂停T-DXd的治疗，给予输血，待恢复至≤2级后降低1个剂量水平继续用药。

  （2）发生贫血不良事件的治疗：贫血不良事件的常用治疗手段有输血、铁剂、营养支持等。对于重度及以上贫血，或者重度但合并严重症状的患者，可以考虑输注全血或红细胞以迅速升高血红蛋白浓度，改善贫血相关症状。中国临床肿瘤学会发布的《肿瘤相关性贫血临床实践指南2022》建议仅在血红蛋白＜6.0 g/dl或临床急需纠正缺氧状态时考虑输血。当患者存在缺铁时，可以考虑给予口服或静脉补铁。

  推荐意见8：3级贫血不良事件待恢复后可维持原剂量，4级贫血不良事件待恢复后需降低1个剂量水平。发生贫血不良事件后需根据贫血程度和相关检查结果予以对症支持治疗。

  相对于第二代ADC T-DM1，T-DXd引起血小板减少的不良事件较少。DESTINY-Breast系列研究血小板减少的发生率详见表3。

  （1）血小板不良事件的预防：根据《中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识（2023版）》，对于上一个治疗周期血小板最低值＜50×109/L或最低值介于（50～75）×109/L且有出血高风险的患者，为了保证下一个治疗周期的顺利进行，可以在血小板最低值出现的前10～14 d皮下注射重组人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin， rhTPO），每日或隔日1次，连续7～10 d。

  （2）发生血小板减少不良事件后T-DXd的剂量调整：当使用T-DXd发生3级血小板减少［血小板为（50～25）×109/L］不良事件时，需暂停T-DXd给药，直至恢复到≤1级：若恢复时间≤7 d，则可维持原剂量继续给药；若恢复时间＞7 d，则需降低1个剂量水平继续给药。当发生4级血小板减少（血小板＜25×109/L）不良事件时，需暂停T-DXd给药，待血小板不良事件恢复至≤1级时降低1个剂量水平继续给予T-DXd治疗。

  （3）严重血小板减少不良事件的治疗：当出现≥2级血小板减少不良事件时，应给予rhTPO、重组人白介素-11（recombinant human interleukin-11，rhIL-11）或血小板生成素受体激动剂（thrombopoietin receptor agonist， TPO-RA）治疗。在血小板＜10×109/L时应预防性输注血小板。当患者发生出血时，需要输注血小板或输注血小板联合rhTPO。

  推荐意见9：使用T-DXd发生3级血小板减少不良事件，若恢复时间≤7 d，可以恢复后维持原剂量继续治疗；若恢复时间＞7 d，在恢复后需降低1个剂量水平继续治疗。使用T-DXd发生4级血小板减少不良事件待恢复后需降低1个剂量水平继续用药。出现≥2级血小板减少不良事件时，应给予rhTPO、rhIL-11或TPO-RA治疗，必要时输注血小板。对于使用T-DXd发生≥3级血小板减少不良事件的患者，在下个治疗周期可以预防性使用rhTPO。

  间质性肺病（interstitial lung disease， ILD）/肺炎是临床医师对T-DXd比较关注的不良事件之一。T-DXd治疗相关的ILD/肺炎不良事件大部分经药物剂量调整和适当的对症治疗后均可得到恢复。T-DXd治疗晚期乳腺癌的用药至首次发生ILD中位时间为5.5个月（1.1～20.8个月）。

  1. ILD/肺炎不良事件的监测：根据《抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识》，在开始抗肿瘤治疗前，应进行胸部影像学与血液学检查等，排查重要的危险因素。在T-DXd治疗期间至少每9～12周进行1次高分辨率计算机断层扫描（high resolution computed tomography， HRCT），对于ILD高风险患者应密切随访HRCT成像或慎用T-DXd。药物相关ILD的危险因素主要包括年龄＞60岁、儿童、吸烟史、职业暴露史、基线期存在肺部病变（尤其是间质性肺炎）、肺部手术史、呼吸功能下降、肺部放射线暴露史、肾功能损害（药物清除减少导致血药浓度升高）、美国东部肿瘤协作组体能状态评分≥2分、低体表面积等。应对患者宣教ILD/肺炎的体征和症状，并告知患者当出现相关症状时应立即报告医护人员。这些症状包括咳嗽、呼吸急促、发热或其他呼吸道症状。

  2.发生ILD/肺炎不良事件时T-DXd的剂量调整：当发生1级（无症状ILD/非感染性肺炎）不良事件时，应暂停T-DXd治疗，直至恢复至0级：若恢复时间≤28 d，则可维持原剂量继续用药；若恢复时间＞28 d，则恢复后应降低1个剂量水平继续用药。DESTINY-Breast04研究显示，6例发生1级ILD待恢复后继续使用T-DXd的患者中，5例患者在后续使用T-DXd治疗期间均未再次发生ILD不良事件。当发生≥2级（症状性ILD/非感染性肺炎）不良事件时，建议永久不再使用T-DXd。

  3. ILD/肺炎不良事件的管理：一旦怀疑ILD/非感染性肺炎，应考虑使用治疗［≥0.5 mg/（kg·d）龙或等效药物］。发生2级ILD/肺炎不良事件时应立即开始治疗［≥1 mg/（kg·d）龙或等效药物］，并持续治疗至少14 d，然后逐渐减量（至少4周），若5 d内没有改善或出现恶化，则应加强剂量［2 mg/（kg·d）龙或等效药物］或改为静脉注射甲泼尼龙。发生≥3级ILD/肺炎不良事件时应立即开始高剂量甲泼尼龙静脉注射治疗（500～1000 mg/d，持续3 d），然后服用≥1 mg/（kg·d）的龙（或等效物），持续≥14 d，或直到临床和胸部CT检查显示肺部体征完全消失，然后逐渐减量（至少4周），若5 d内仍没有缓解，可考虑除激素外的其他疗法，如免疫抑制剂或生物制剂（吗替麦考酚酯、英利昔单抗或注射免疫球蛋白等）、针对病因使用拮抗剂（新斯的明拮抗氨基糖苷类抗生素引起的呼吸抑制，钙剂拮抗多黏菌素引起的呼吸功能衰竭）、支持治疗（吸氧、机械通气、镇静、解痉等）、抗纤维化治疗（尼达尼布和吡非尼酮等）等（图2）。

  推荐意见10：使用T-DXd治疗应加强对ILD/肺炎不良事件的监测，教育患者及时报告相关症状。1级ILD/肺炎不良事件应暂停T-DXd给药至恢复为0级，恢复时间≤28 d可维持原剂量继续用药，恢复时间＞28 d则应降低1个剂量水平继续用药。≥2级ILD/肺炎不良事件应永久停止使用T-DXd。发生2级ILD/肺炎不良事件时应立即开始治疗［≥1 mg/（kg·d）龙或等效药物］，持续≥14 d，5 d内没有改善应加强剂量［2 mg/（kg·d）龙或等效药物］或改为静脉注射甲泼尼龙。发生≥3级ILD/肺炎不良事件时应立即开始高剂量甲泼尼龙静脉注射治疗（500～1000 mg/d，持续3 d），然后服用≥1 mg/（kg·d）的龙（或等效物），持续≥14 d，若5 d内仍没有缓解，可考虑除激素外的其他疗法。

  1. LVEF下降不良事件的预防：在给予T-DXd之前，应使用超声心动图成像评估基线左心室功能。在进行T-DXd治疗期间，应定期重复进行超声心动图检测。初始超声心动图随访通常每3个月1次。如果患者病情稳定、无症状，且无LVEF下降病史或近期无LVEF下降，可考虑将重复检测间隔延长至6个月。

  2.发生LVEF下降不良事件后T-DXd的剂量调整：针对LVEF下降不良事件，T-DXd的使用需要根据LVEF百分比以及相对基线的下降程度进行不同策略的调整。当LVEF＞45%且相对基线%（绝对值）时，一般认为LVEF下降程度很轻微，所以无需调整剂量，可继续维持原剂量使用T-DXd。当LVEF下降为40%～≤45%时：若相对基线%（绝对值），可以维持原剂量继续使用T-DXd治疗，并且需要在3周内进行LVEF的重复评估；若相对基线%（绝对值）时，则需要暂停T-DXd的治疗，并且在3周内重复评估LVEF，如果LVEF相对基线%之内，则需要永久停止使用T-DXd，如果LVEF相对基线%之内，则可以恢复T-DXd治疗，仍然维持原剂量不变。当LVEF＜40%或相对基线%（绝对值）时，则需要暂停T-DXd的治疗，并且在3周内重复评估LVEF，如果确认LVEF＜40%或相对基线%（绝对值），则需永久停止使用T-DXd。一旦出现有症状的充血性心脏衰竭，则需永久停止使用T-DXd（表4）。

  推荐意见11：应用T-DXd之前使用超声心动图成像评估基线左心室功能，治疗期间每3个月评估1次，对于病情稳定、无症状，且无LVEF下降病史或近期无LVEF下降的患者可延长评估间隔至6个月。LVEF为40%～45%：相对基线%，T-DXd维持原剂量，3周内评估；相对基线%，暂停T-DXd治疗，3周内评估，恢复至10%以内维持原剂量用药，否则永久停药。LVEF＜40%或相对基线%，暂停T-DXd治疗，3周内未恢复则永久停药。有症状的充血性心脏衰竭应永久停止使用T-DXd。（六）肝功能不良事件肝脏代谢和胆汁排泄是拓扑异构酶Ⅰ抑制剂DXd的主要消除途径，使用T-DXd可能引起血清转氨酶的升高。1.天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate alanine aminotransferase

  ，ALT）升高不良事件的预防：抗肿瘤药物治疗前、治疗期间以及治疗后都应进行完整的血清肝脏生物化学检查，评估基线情况并定期监测。《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》不建议在抗肿瘤药物治疗中常规预防性使用肝损伤治疗药物，但对于有高风险因素（如首次暴露后曾导致了肝损伤、伴有基础肝病或存在其他高风险因素等）可考虑预防性使用。2.发生AST或ALT升高时T-DXd的剂量调整

  若患者在接受T-DXd治疗前肝功能正常：当发生2级AST或ALT升高［（＞3～5）×正常值上限（upper limit of normal， ULN）］不良事件时，无需调整剂量；但如果同时总胆红素（total bilirubin， TBiL）≥2×ULN，则需要暂停T-DXd给药，并在7 d内重复检测，若重复检测结果仍然为TBiL≥2×ULN，则永久停止T-DXd的治疗，若重复检测结果恢复到≤基线水平，则维持原剂量继续用药。当发生3级AST或ALT升高［（＞5～20）×ULN］不良事件时，3 d内重复检测，暂停T-DXd治疗直至恢复至≤1级，若恢复时间≤7 d则可以维持原剂量继续给药，若恢复时间＞7 d则降低1个剂量水平继续给药。当发生4级AST或ALT升高（＞20×ULN）不良事件时，永久停止T-DXd的治疗。若患者在接受T-DXd治疗前已存在轻度或中度肝损伤（例如Gilberts综合征、肝转移或其他病因）：当发生2级AST或ALT升高［（＞3～5）×基线水平］不良事件时，无需调整剂量；如果同时TBiL ≥2×ULN，则需要暂停T-DXd给药，并在7 d内重复检测，若重复检测结果仍然为TBiL≥2×ULN且不能排除其他病因，则永久停止T-DXd的治疗，若重复检测结果恢复到≤基线水平，则维持原剂量继续用药。当发生3级AST或ALT升高（＞5×基线×ULN）不良事件时，3 d内重复检测，暂停T-DXd治疗直至恢复至≤基线 d则可以维持原剂量继续给药，若恢复时间＞7 d则降低1个剂量水平继续给药。当发生4级（＞20×ULN）AST或ALT升高不良事件时，永久停止T-DXd的治疗。3. AST或ALT升高的治疗：急性药物性肝损伤可考虑使用异甘草酸镁。AST或ALT升高的轻、中度肝细胞损伤型药物型肝损伤，可合理使用甘草酸类水飞蓟素类、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等口服或静脉注射药物，以及国内广泛应用的中成药（如护肝片等）以降低ALT水平。

  2级AST或ALT升高不良事件且伴随TBiL≥2×ULN时，暂停T-DXd给药并7 d内重复检测，若未恢复至≤基线水平，则永久停止使用T-DXd。出现3级AST或ALT升高不良事件时，暂停T-DXd给药直至恢复至≤1级或基线水平及以下，恢复时间≤7 d则维持原剂量给药，恢复时间＞7 d则降低1个剂量水平给药。4级AST或ALT升高不良事件需永久停止使用T-DXd。（七）其他不良事件1.脱发脱发是全身性抗癌治疗的一种常见的不良反应，会给患者造成很大的心理负担。头皮冷却是预防恶性肿瘤患者抗癌治疗引起脱发的一种可行方案。既往有随机、对照临床试验显示，接受化疗的乳腺癌患者使用头皮冷却相比于不使用头皮冷却可以显著降低2级脱发不良事件的发生率（分别为49.5%和100%，P＜0.01）。另有一项荟萃分析显示，头皮冷却可使化疗引起的脱发风险降低41%。

  20～45 min开始头皮冷却，并持续到输注后20～150 min。发生脱发不良事件无需调整T-DXd剂量。2.疲乏接受T-DXd治疗的患者可能会出现疲乏。疲乏影响患者的生活品质，疲乏不良事件的管理对患者健康很重要。（1）

  1级或2级疲乏不良事件无需调整T-DXd用药剂量。当发生≥3级疲乏不良事件时，暂停T-DXd的治疗，直至恢复至≤1级。若恢复时间≤7 d，可维持原剂量继续T-DXd治疗；若恢复时间＞7 d，则需降低1个剂量水平继续T-DXd治疗。

  （2）疲乏不良事件的管理：使用期间需要定期筛查患者有无疲乏症状。疲乏是患者的主观感受，目前缺乏药物干预疲乏不良事件的循证证据，发生疲乏后可排查其他可治疗因素（如疼痛、抑郁、失眠、营养不足、合并症等）。当患者发生疲乏不良事件时，可通过患者生活方式的调整来缓解该症状。患者可尝试轻度运动（如慢走），调整饮食以保证足够的营养摄入。必要时可以进行心理和社会干预。推荐意见

  ：定期筛查疲乏症状，排查可治疗因素（如疼痛、抑郁、失眠、营养不足、合并症等）。建议患者保持轻度运动、摄入足够营养。3.血肌酐升高

  T-DXd治疗晚期乳腺癌引起的血肌酐升高绝大多数为轻度不良事件，DESTINY-Breast03研究报告的任何级别和≥3级血肌酐升高发生率分别为16%和0.8%。（1）

  ：在使用T-DXd治疗前，需要充分评估患者发生肾损伤的风险。可能加重肾损伤的风险因素包括感染、发热、血容量不足、电解质紊乱、低蛋白血症或已经存在的其他肾相关疾病，提前去除这些风险因素可以为后续T-DXd的顺利治疗创造条件。在T-DXd治疗前、后应进行完整的肾功能血清生物化学检查，评估基线情况并定期监测。

  发生血肌酐升高不良事件后T-DXd的剂量调整：根据DESTINY-Breast03研究中的剂量调整方案，当发生1级或2级血肌酐升高不良事件时无需调整T-DXd剂量。当发生3级血肌酐升高不良事件［（＞3～6）×ULN］时，需要暂停T-DXd给药直至恢复至≤2级或基线个剂量水平继续T-DXd治疗。当发生4级血肌酐升高不良事件（＞6×ULN）时，则需要永久不再使用T-DXd治疗。

  3级血肌酐升高需停药，待恢复至≤2级或基线个剂量水平继续T-DXd治疗。4级血肌酐升高需永久停用T-DXd。四总结随着HER-2阳性晚期二线低表达乳腺癌的适应证成功在中国获批，新一代ADC药物T-DXd将为中国更多的晚期乳腺癌患者带来新的希望，为中国晚期乳腺癌治疗带来新的变革。除此之外，T-DXd在HER-2阳性晚期一线治疗等其他治疗场景下的探索也在紧锣密鼓的进行中。T-DXd为乳腺癌患者带来临床获益的同时，其安全性特征也给临床管理带来一些新的挑战。未来随着T-DXd在临床实践的大范围的应用，平衡其获益和风险将成为临床医师关注的重点问题。不良事件的合理管理对于T-DXd药效的充分的发挥起着至关重要的作用。通过加强对T-DXd不良事件的认识，规范T-DXd的临床管理路径，能改善患者用药体验，提高患者的用药依从性，使T-DXd的抗肿瘤疗效最大化，为患者带来更充分的临床获益，并降低不必要的医疗费用。本共识基于现有循证证据和国内外临床指南，结合共识专家组成员临床实践经验，详细的介绍了T-DXd的临床管理路径及不良事件处理策略（图3）。充分了解病情、适当预防、及时监测、合理干预是T-DXd临床管理及不良事件处理的四大核心要素。对于常规管理仍不能缓解的不良事件，需要及时与专科医师进行会诊或多学科综合管理。临床医师需要全方面了解T-DXd的临床管理路径及不良事件处理策略，为更多患者的安全用药保驾护航。

  纸质版期刊订阅：中国邮政网上营业厅（）检索“中华肿瘤杂志”在出版前订购；或中华医学期刊网-期刊服务-期刊商城订购过刊。

  傅佩芬（浙江大学医学院附属第一医院乳腺外科）金贻婷（复旦大学附属华山医院甲乳外科）

  景海曼（香港大学深圳医院肿瘤医学中心）林颖（中山大学附属第一医院甲状腺乳腺外科）

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