2021 年 9 月 17 日，患者雷某因「胸闷气短 3 天伴头晕头昏」前往医院处就诊，初步诊断为心肌供血不足、脑动脉供血不足，输液治疗五天。9 月 22 日复诊后给予刺五加、多索茶碱注射液门诊治疗。

　　输液结束后患者返家途中再发胸闷气短症状，急诊入当地市人民医院看病。当日患者经抢救无效死亡。死亡诊断为：急性非 ST 段抬高型心肌梗死；心源性休克；急性左心衰竭；冠状动脉粥样硬化性心脏病；I 型呼吸衰竭；高血压 3 级。

　　当地医学会鉴定后认定被告某某医院治疗过程中存在以下过失：对患者的病情认识不足、重视程度不够、辅助检查不完善：未做心肌酶、肌钙蛋白、彩超、胸片等检查；在 9 月 20 日病情发生明显的变化被告未及时跟进相关检查，治疗不完善，导致患者病情进一步加重，终因急性心肌梗死死亡。

　　被告在复查中没有复诊记录，未履行拒绝检查告知签字手续，对患者当时病情变化拒绝检查情况无法判断，被告在诊疗过程中过失行为是患者死亡的根本原因。检验判定的结论为一级甲等医疗事故。

　　对于患者的死亡后果，被告院方承担 70% 的赔偿相应的责任，最终法院判决赔偿金额近 69 万元。

　　无独有偶，9 月 14 日，中国裁判文书网再次公布了一起江苏某医院相关的一级甲等医疗事故。

　　患者女，75 岁。2023 年 1 月 31 日，患者因「胸闷、胸痛 2 天」急诊入靖江市某医院，初步诊断：胸痛。心内科复诊，不适随诊。次日晚，患者因「胸闷、胸痛 3 天」急诊于靖江市某医院，当晚收住被告心内科。

　　初步诊断：急性冠脉综合症（急性下壁心肌梗死），高血压病 3 级（极高危）。2 月 2 日 0:29 复查心电图提示：急性下壁心肌梗死。当日，张某珍经抢救无效死亡，死亡诊断：急性下壁心肌梗死，急性心肌梗死后心脏破裂伴心包积血，高血压病 3 级（极高危）。

　　当地医学会鉴定认为：2023 年 1 月 31 日 9:32 患者急诊查心电图和心梗三项，但经治医师未进一步对患者心电图、心肌标志物进行动态监测；2023 年 2 月 1 日患者急诊入院后医方未能按照急性胸痛诊疗流程对该患者进行处置，如：未在规定时间内完成心电图（10 分钟内）、心肌标志物（20 分钟内）等相关检查。在患者确诊心肌梗死后，亦未在第一时间启动急性 ST 段抬高型心肌梗死的处置流程...最终鉴定结论为一级甲等医疗事故。

　　最终法院裁判，被告某某医院承担 80% 的赔偿相应的责任，共赔偿近 39 万元。

　　事件披露后，也引起医界不小的争议。只是判决已下，检验君更想和大家讨论下心肌酶、肌钙蛋白为何在心肌梗死的诊疗中有如此重要的地位。

　　目前临床上多依靠心肌标志物的血浆浓度、临床症状以及心电图的动态演变来综合判断患者是否为急性心肌梗死（AMI）。三点均异常即可基本诊断为急性心肌梗死。

　　急性心肌梗死时因心肌细胞坏死而释放出心肌内多种酶，因此测定血清中心肌酶对临床上诊断急性心肌梗死具备极其重大价值。

　　心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶类的总称，心肌酶谱一般来说包括天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-脱氢酶（HBDH）及肌红蛋白（Mb）。具体可见下表。

　　当心肌细胞因种种原因发生炎症、坏死或细胞通透性改变时,这些酶就会释放入血,通过抽血检查就会检测到。

　　AMI发生后，血清 CK 水平 2～4 小时即开始升高，24～36 小时达到高峰，3～5 天就可以恢复正常。

　　肌酸激酶同工酶（CK-MB）一般在急性心肌梗死发病后 3～6 小时增高，16～20 小时达高峰，3～4 天回到正常状态，且增高程度与梗死面积大小基本一致。且心肌梗死患者CK增高以肌酸激酶同工酶（CK-MB）为主。CK-MB 对急性心肌梗塞（AMI）早期诊断的灵敏度明显高于总 CK，其阳性检出率可达 100%，且具有较高特异性。

　　乳酸脱氢酶（LDH）在起病 8～10 小时后升高，达到高峰时间在 2～3 日，持续 1～2 周才回到正常状态。但LDH 几乎存在于人体各组织中，所以对诊断特异性较差。

　　天门冬氨酸氨基转移酶（AST）起病 6～12 小时后升高，24～48 小时达高峰，3～6 日降至正常。其对心肌损伤的敏感性低于CK，且特异性较差。

　　肌红蛋白（Mb)起病后 2 小时内升高，12 小时内达高峰，24～48 小时内降至正常。心损发生时，Mb 最早进入血液，其扩散速度比其他标志物更快。Mb 变化有助于判断再梗或梗死再扩散，Mb 频繁升高提示原有心梗仍在延续。

　　心肌肌钙蛋白（cTn）在发病 3～4 小时即可升高，11～24 小时达高峰，7～10 天回到正常状态，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。cTn 的临床特异性优于肌红蛋白和 CK-MB，心肌肌钙蛋白阳性结果高度提示存在心肌损伤。

　　目前临床上对诊断急性心肌梗死方面，诊断价值最高的心肌酶是心肌肌钙蛋白 T 、心肌肌钙蛋白和 CK-MB；肌红蛋白是对早期诊断价值较好的指标；LDH 则主要是为了用于提高 AMI 诊断率的心肌酶指标。

　　此外，有研究表明血清cTn和心肌酶谱联合检测有助于早期AMI诊断和病情判断。床旁快速cTnT检测对急诊胸痛患者诊断AMI的特异度为90％、灵敏度为94.4％、阳性预测值为82.9％、阴性预测值为96.9％，床旁快速cTnT测定有助于在急诊胸痛患者中迅速准确地识别或排除AMI患者，具备极其重大的诊断价值。

　　另有研究发现，心肌酶与cTn检测可用于消化系统疾病与不典型AMI的鉴别诊断。国内1/4-1/3的患者由于AMI症状不够典型，极易与消化系统疾病混淆，造成漏诊、误诊。

　　免疫抑制法是目前检测CK-MB的常规方法，在常规临床检测中会出现血清CK-MB活性大于CK的情况，即CK与CK-MB结果倒置，原因有以下几点：

　　1.正常机体中通常无CK-BB，但若伴相关疾病（部分脑部疾患、严重平滑肌损伤和某些恶性肿瘤等）时机体将释放大量CK-BB，所获取的数据也变为CK-MB与CK-BB中B亚基之和，若此时将结果乘以2，将导致CK-MB活性假性升高；

　　2.巨CK1（酶与免疫球蛋白的结合物）、巨CK2（不正常低聚的线粒体CK）的存在，因其活性不受抗CK-M单体抗体抑制，可参与免疫抑制法CK-MB的试剂反应，因此导致CK-MB结果偏高；

　　3.CK活性过高，不能完全被抗CK-M抗体封闭，从而造成CK-MB测定值高于其线.样本溶血，红细胞中不含CK，但溶血后红细胞中的腺苷酸激酶（AK）释放入血，能直接参与反应，导致CK-MB测定结果假性增高。

　　1.单景庆，秦岚。心肌损伤与生化标志物研究进展 [J]. 实用心脑肺血管病杂志，2011, 19 (10):3.

　　2.田倩,李环,张越等.血清心肌型肌酸激酶同工酶活性大于肌酸激酶的病例分析[J].国际检验医学杂志，2022,43(14)：1671-1674.

　　3李瑞，许召杰，赵鼎等.免疫抑制法检测患者血清CK-MB假性升高缘由分析[J].实验与检验医学,2014,32(1):61-63.